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丽水市人民政府办公室关于建立大病保险制度的通知
作者:松阳县人民医院  发布日期:2014-02-18 20:54:07 浏览次数:

丽水市人民政府办公室关于建立大病保险制度的通知
各县(市、区)人民政府、市直各部门:

为进一步完善医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题,减轻参保人员医疗费用负担,根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(浙政办发〔2012〕150号)等文件的要求,经研究,决定建立全市统一的大病保险制度。现将有关事项通知如下:

一、保障对象

  大病保险保障对象为丽水市城乡居民基本医疗保险的参保人员、未享受公务员医疗补助的城镇职工基本医疗保险参保人员。

二、保障待遇

一个基本医疗保险结算年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用,由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后,其个人累计负担超过2万元的部分,由大病保险基金按50%的比例予以支付,年度最高支付限额为10万元。设立城乡居民基本医疗保险待遇过渡期的县(市、区),其参保人员个人累计负担的医疗费用按《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》规定的统一待遇标准计算。

在公务员医疗补助政策全市统一前,各地享受公务员医疗补助人员实际补助待遇低于前款标准的,由各地另行确定。

探索建立特药保障制度。参保人员因重大疾病、罕见病,临床使用费用较高、疗效显著、且难以用其他治疗方案代替的目录外药品,纳入大病保险支付范围。具体保障药品及管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

三、结算方式

参保人员住院和特殊病种门诊个人负担的医疗费用超过大病保险补偿起付标准的,在其结算基本医疗保险待遇时给予实时结报;年度内多次住院和特殊病种门诊就医的,其个人负担费用累计计算。

四、大病保险基金

  (一)筹资标准。2014年标准为每人每年15元。今后根据基金收支情况由市人力资源和社会保障局会同市财政局适时调整。

  (二)基金来源。由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别列支。城乡居民基本医疗保险基金结余不足时,可在年度调整筹资标准时统筹解决。

  (三)基金管理。按照大病保险市级统筹的要求,设立丽水市大病保险基金专户,市本级和各县(市、区)根据当年参保人数及筹资标准按前款列支渠道足额划入、上解所需资金。

五、承办方式

大病保险业务采取向商业保险机构投保的方式进行承办,通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,具体由市人力社保局会同市财政局提出方案报市政府同意后实施。

承办大病保险的商业保险公司必须具备以下条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉,具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持。能够实现大病保险业务单独核算的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

六、监督管理

(一)加强对大病保险承保机构的监管。

市人力资源和社会保障局作为大病保险工作的主管部门和招标人,应加强监督检查,督促商业保险机构按合同约定提供高质量、高水平的服务,维护好参保人信息安全,防止信息外泄和滥用。保险业监管部门应做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门应加强对大病保险招投标活动和基金运行情况的监督检查,完善大病保险的财务和会计制度,加强基金监管。审计部门应按规定开展审计工作,确保大病保险基金使用规范、运行安全。

(二)加强对医疗机构和医疗费用的监管。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力社保部门密切配合,切实加强对医疗服务和医疗费用的监管。

(三)加强信息公开和社会多方参与监督。人力社保部门应当及时将大病保险委托经办情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算方式和大病保险基金年度收支情况等信息向社会公开,接受监督。

七、工作要求

建立大病保险制度是各级政府切实减轻人民群众大病医疗费用负担和保障民生的重要措施,各县(市、区)人民政府要充分认识建立大病保险制度的重要性,精心谋划,周密部署,充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进;要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使政策得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。

八、实施时间

本通知自2014年1月1日起施行。

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